ОФИЦИАЛЬНЫЙ
БЛАНК
ОРГАНИЗАЦИИ
Исх. №…. От…	

	Главному врачу 
ФГБУЗ ЦГиЭ №122 
ФМБА России
Кулигиной Н.Ю.
	
Заявка	
о выдаче экспертного заключения о соответствии/несоответствии 
санитарным правилам проектной документации 
                                                             протоколов исследования
                                                         заявленного вида деятельности
                                                               продукции

Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (заявитель): 
__________________________________________________________________________________

Адрес местонахождения заявителя: ___________________________________________________

Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, для которого оформляется экспертное заключение (заказчика): 
_______________________________________________________________________________

Адрес местонахождения получателя экспертного заключения: __________________________

ФИО, телефон, адрес электронной почты контактного лица: ___________________________
К заявке прилагаются следующие документы:
1.	Протокол исследований_________ №_____от…  на … листах в 1 экз.
2.	Протокол измерений__________№____от____ на___листах в 1 экз.
3.	___________________________________________________________________________

Оплату гарантируем.
Банковские реквизиты:
______________________
______________________

Заявитель:
Генеральный директор   
___________________                                                                                                             ФИО 
(Подпись, печать)

ОФИЦИАЛЬНЫЙ
БЛАНК
ОРГАНИЗАЦИИ
Исх. №…. От…	

	Главному врачу 
ФГБУЗ ЦГиЭ №122 
ФМБА России
Кулигиной Н.Ю.
	
Прошу провести экспертизу на соответствие санитарным правилам (документации/ протоколов исследования / продукции/ заявленного вида деятельности) на объекте: (наименование объекта, адрес).
Экспертное заключение прошу оформить на ….. (ООО «….»).

Оплату гарантируем.
Банковские реквизиты:
………..

Приложения:
1.	Протокол исследования… №…. от…  на … листах в 1 экз.
2.	Проект …. №…от … на …листах в 1 экз..
3.	…….

Генеральный директор   
ООО «………….»                                                                                                                  А.А.Иванов 

Исполнитель:
ФИО контактного лица, телефон